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  南方医科大学学报  2019, Vol. 39Issue (3): 369-372  DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2019.03.17.
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纪雪霞, 周国斌, 王庆, 孙强, 马珏, 王晟. 低剂量舒芬太尼联合腹横肌平面阻滞术后镇痛可加速腹腔镜全子宫切除患者的康复[J]. 南方医科大学学报, 2019, 39(3): 369-372. DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2019.03.17.
JI Xuexia, ZHOU Guobin, WANG Qing, SUN Qiang, MA Jue, WANG Sheng. Postoperative low-dose sufentanil combined with transversus abdominis plane block promotes recovery following laparoscopic hysterectomy[J]. Journal of Southern Medical University, 2019, 39(3): 369-372. DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2019.03.17.

基金项目

广东省医学科学技术研究基金(A2018277)

作者简介

纪雪霞,本科,主治医师,E-mail: jxx_1413@163.com

通信作者

通信作者:
王晟,博士,博士导师,主任医师,硕士导师,E-mail: shengwang_gz@163.com

文章历史

收稿日期:2018-11-18
低剂量舒芬太尼联合腹横肌平面阻滞术后镇痛可加速腹腔镜全子宫切除患者的康复
纪雪霞 , 周国斌 , 王庆 , 孙强 , 马珏 , 王晟     
广东省人民医院广东省医学科学院麻醉科,广东 广州 510080
摘要: 目的 探讨有利于腹腔镜全子宫切除术患者快速康复的镇痛措施。方法 选择2016年9月~2017年8月广东省人民医院收治的腹腔镜全子宫切除术患者60例,ASA Ⅰ~Ⅱ级,年龄25~55岁,随机分为两组,每组30例。A组为舒芬太尼1 μg/kg+甲磺酸托烷司琼9.96 mg+凯纷200 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL联合超声引导双侧脐平面腹横肌平面(TAP)阻滞;B组为舒芬太尼2 μg/kg+甲磺酸托烷司琼9.96 mg+凯纷200 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL,维持速度均为2 mL/h。采用视觉模拟评分法(VAS评分)评估术后15 min、4、8、12、24、48 h疼痛程度,记录术后首次下床时间、术后住院时间和恶心呕吐发生率。结果 与B组相比,A组患者术后15 min、4、8、12 h VAS评分均降低,差异有统计学意义(P < 0.01)。同时,与B组相比,A组患者术后首次下床时间和住院时间也显着缩短,差异有统计学意义(P < 0.01)。A组2例患者术后出现轻度恶心、呕吐反应,发生率6.67%。B组6例患者术后出现恶心、呕吐反应,发生率20.00%。其中4例患者轻度恶心呕吐,2例患者中度恶心呕吐。结论 1 μg/kg舒芬太尼联合TAP阻滞在腹腔镜全子宫切除术后镇痛效果可靠,同时降低恶心、呕吐发生率,缩短术后首次下床时间和住院时间,有利于加速患者快速康复。
关键词: 加速康复外科    术后镇痛    腹横肌平面阻滞    舒芬太尼    
Postoperative low-dose sufentanil combined with transversus abdominis plane block promotes recovery following laparoscopic hysterectomy
JI Xuexia , ZHOU Guobin , WANG Qing , SUN Qiang , MA Jue , WANG Sheng     
Department of Anesthesiology, Guangdong Provincial People's Hospital/Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 510080, China
Abstract: Objective To compare the efficacy and safety of postoperative analgesia with low-dose sufentanil combined with transversus abdominis plane (TAP) block and with sufentanil alone in promoting patients'recovery following laparoscopic hysterectomy. Methods Sixty patients undergoing laparoscopic hysterectomy in our hospital between September, 2016 and August, 2017 were randomly allocated into two equal groups. In group A, the patients were given postoperative analgesia with 1 μg/kg sufentanil, 9.96 mg tropisetronmesylate, and 200 mg flurbiprofen axetil (diluted with 0.9% NaCl solution to 100 mL, pumped at the rate of 2 mL/h) combined with TAP block; in group B, the patients received similar postoperative analgesia but at a higher dose of sufentanil (2 μg/kg) without TAP block. Visual analogue scale (VAS) was used to evaluate pain at 15 min and at 4, 8, 12, 24 and 48 h postoperatively, and the first off-bed time, the length of postoperative hospital stay and the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) were recorded in all the patients. Results Compared with those in group B, the patients in group A had significantly lower VAS scores at 15 min, 4 h, 8 h, and 12 h postoperatively (P < 0.01) with also statistically shorter first off-bed time and postoperative hospital stay (P < 0.01). Two (6.7%) patients in group A had mild PONV, and 6 (20.0%) in group B had PONV (including 4 with mild and 2 with moderate PONV). Conclusion Lowdose sufentanil combined with TAP block is effective for postoperative analgesia after laparoscopic hysterectomy and helps to reduce the incidence of PONV and shorten the first off-bed time and postoperative hospital stay to promote the recovery of the patients.
Keywords: laparoscopic hysterectomy    postoperative recovery    postoperative analgesia    transversus abdominis plane block    low-dose sufentanil    

自1997年丹麦外科医生Kehlet首次提出加速康复外科(ERAS)理念[1-2],最大程度减轻手术相关应激反应,加速患者术后快速康复成为外科治疗的目标。根据2016年国际妇科领域ERAS应用指南[3-4],完善的术后镇痛是患者术后早下床,预防并发症,实现快速康复目标的重要措施之一。然而,国内外ERAS研究主要集中于普外科领域,由于不同科别手术创伤造成患者术后疼痛程度不同,术后镇痛所使用的药物剂量差异较大。我国在妇科领域,ERAS尚未得到足够重视,尤其术后镇痛效果欠佳[5-6]。近年来,腹横肌平面(TAP)阻滞凭借其并发症少、效果确切等优势广泛应用于下腹部手术后镇痛。已有文献报道[7-9],常规剂量舒芬太尼静脉镇痛联合TAP阻滞镇痛效果优于单纯舒芬太尼镇痛。那么,低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞能否提供满意镇痛效果,降低舒芬太尼不良反应值得探索。因此,本文通过比较全子宫切除手术后1 μg/kg舒芬太尼联合TAP阻滞与2 μg/kg舒芬太尼两种镇痛方案的有效性和安全性,探索促进患者快速康复的有利镇痛模式。

1 资料和方法 1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准,与患者签署知情同意书。纳入我院2016年9月~2017年8月在全麻下行腹腔镜全子宫切除术的患者60例。随机分为A、B两组,每组30例。A组为使用低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞组,B组为单纯较高剂量舒芬太尼组。纳入标准:ASA Ⅰ~Ⅱ级,年龄25~55岁,无心肺脑肝肾等器官疾病,无罗哌卡因过敏史,术前均未使用神经系统药物。排除标准:有沟通障碍或中枢、外周神经系统疾病,合并严重心肺肝肾等器官疾病,凝血功能障碍,神经阻滞部位皮肤有感染,长期使用镇痛药物史,拒绝术后使用镇痛者。

1.2 麻醉方法

按照ERAS理念,患者术前6 h禁食,2 h禁饮。入室后建立静脉通道,予面罩吸氧。常规监测血压、心电图、脉氧饱和度、呼末CO2分压和脑电值。麻醉诱导:丙泊酚3~4 μg/mL复合瑞芬太尼5~6 ng/mL双通道静脉效应室靶控输注,顺式阿曲库胺0.2 mg/kg进行诱导,肌松满意后经口气管插管后行机械通气。潮气量6~8 mL/kg,呼吸频率12~15次/min,吸呼比1:2,维持ETCO2 35~ 45 mmHg。麻醉维持:丙泊酚2~3 μg/mL,复合瑞芬太尼4~6 ng/mL靶控输注,顺式阿曲库胺3 μg/(kg·min)。术中维持血压、心率稳定在基础值正负20%内,脑电值40~60,以小剂量去氧肾上腺素或麻黄碱纠正低血压。采用保温毯保护体温,维持鼻咽温度在36~37 ℃。在手术结束前30 min,给予舒芬太尼0.1 μg/kg预防停止使用瑞芬太尼后发生的反跳痛。

1.3 术后镇痛方法

A组在手术结束后,气管拔管前,经超声引导下于双侧脐平面行TAP阻滞。分别给予0.375%罗哌卡因30 mL。镇痛泵配方为舒芬太尼1 μg/kg+甲磺酸托烷司琼9.96 mg+凯纷200 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL,维持速度2 mL/h。

B组镇痛泵配方为舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼9.96 mg+凯纷200 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL,维持速度2 mL/h。

所有手术及麻醉均由同一组手术医师及麻醉医师操作。镇痛补救方案:若患者术后视觉模拟评分(VAS评分)≥4分,静注舒芬太尼0.1 μg/kg,直至VAS评分 < 4分,VAS评分按照给予舒芬太尼前的分数记录。

1.4 观察指标

记录患者年龄、体质量、手术时间及术后48 h舒芬太尼的用量。记录2组患者术后15 min、4、8、12、24、48 h的VAS评分,术后第1次下床时间及术后住院时间。同时记录各组术后恶心、呕吐发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析检验,重复测量资料采用重复测量方差分析检验,计数资料组间比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况比较

2组年龄、体质量、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05,表 1)。

表 1 两组一般情况比较 Tab.1 General data in the two groups (Mean±SD, n=30)
2.2 术后VAS评分比较

2组术后不同时间点VAS评分具有相关性(P < 0.01,表 2),4 h后VAS评分随着时间推移逐渐减小。组间比较显示,术后15 min、4、8、12 h,B组VAS评分高于A组,差异有统计学意义(P < 0.01)。术后4 h,B组4人VAS评分4分,1人VAS评分5分,分别追加舒芬太尼0.1 μg/kg加药后10 min评估VAS均低于4分。

表 2 两组患者术后不同时间VAS评分比较 Tab.2 Postoperative VAS scores in the two groups (Mean±SD, n=30)
2.3 术后首次下床时间和住院时间比较

A组术后首次下床时间和住院时间与B组比较明显缩短,差异有统计学意义(P < 0.01,表 3)。

表 3 两组术后首次下床时间及住院时间比较 Tab.3 Postoperative off-bed time and hospital stay days in two groups (Mean±SD, n=30)
2.4 术后恶心呕吐的发生率比较

A组患者术后出现2例轻度恶心呕吐不良反应,发生率为6.67%。B组患者术后共出现6例恶心呕吐不良反应,发生率为20%。其中4例轻度恶心呕吐(13.33%),2例中度恶心呕吐(6.67%)。

表 4 两组术后恶心呕吐发生率比较 Tab.4 Incidence of postoperative nausea and vomiting in the two groups (n=30)
3 讨论

ERAS核心是最大程度减轻围术期应激反应,以达到患者快速康复的目标[10-12]。而疼痛是患者术后主要的应激因素之一,可导致患者术后早期下床活动或出院延迟、阻碍患者术后康复。因此,外科手术后镇痛是ERAS非常重要的环节。根据妇科ERAS指南,很多手术已采用腹腔镜,没有开腹手术后的剧烈疼痛,但依然有79.2%的患者术后发生切口疼痛[13],部分表示无法忍受[14]。而且,女性较男性对疼痛更加敏感,可产生更强的痛觉反应[15]。因此,完善妇科腔镜手术术后镇痛方案,是加速术后快速康复的重要环节。

早在1993年,Kehlet等[16]就提出了多模式镇痛的概念,旨在通过联合使用不同类型的镇痛药物和给药方式,作用于疼痛病理生理的不同靶点,以达到效应/不良反应最大化。温超[17]、燕建新等[18]对比了不同镇痛模式在妇科开腹手术后的应用,硬膜外镇痛、舒芬太尼静脉镇痛以及TAP阻滞各有利弊。而TAP阻滞因镇痛效果确切,操作简单,不良反应少等优势逐渐应用于腹部手术后的镇痛[19-20]。王琳等[21]研究表明,舒芬太尼联合TAP可减少妇科开腹手术后静脉镇痛用药量。杨世娟等[22]研究也得出一致结论,术后静脉联合TAP镇痛效果确切,且减少舒芬太尼用量。冯颖露[23]研究指出,妇科手术后使用不同剂量舒芬太尼患者自控静脉镇痛(PCIA)可产生不同镇痛效果与不良反应,0.0225 μg/(kg·mL)舒芬太尼PCIA用于妇科开腹手术后PCIA镇痛效果满意,副作用发生率低。联合TAP阻滞是否可以减少阿片类药物的剂量,降低其恶心、呕吐等不良反应,值得探讨。本研究结果显示,A组患者术后15 min、4、8、12 h VAS评分均低于B组,且B组患者5例术后4 h VAS评分≥4分,需要追加舒芬太尼。提示联合TAP阻滞时可减少舒芬太尼用量,低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞的镇痛效果优于单纯静脉使用较大剂量舒芬太尼。而24 h和48 h时两组VAS评分均接近1,无显着性差异。

除了VAS评分,术后首次下床时间也是衡量镇痛效果的重要指标。胡少华[24]研究表明,有效的术后镇痛可显着缩短外科手术后患者首次下床时间,延长活动时间,最终缩短住院时间。本研究结果显示A组患者首次下床时间和住院时间明显短于B组,提示低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞可以有效抑制术后疼痛,促使患者尽早下床活动,缩短住院时间,达到快速康复的目标。

术后恶心、呕吐是阿片类镇痛药物常见的不良反应,不仅降低患者的舒适度,甚至导致部分患者拒绝下床与进食[25]。因此,减少术后恶心、呕吐等不良反应,也是实现ERAS重要内容之一。本研究A组只有2例出现轻度恶心呕吐,B组患者有4例轻度恶心呕吐、2例中度恶心呕吐。由此可见,低剂量舒芬太尼(1 μg/Kg)可以减少舒芬太尼引起的术后恶心、呕吐不良反应,联合TAP阻滞时可提供完善的镇痛效果,促使患者术后尽早下床活动,最终缩短住院时间。然而,本研究只比较了一种低剂量舒芬太尼的镇痛效果,单独或联合应用非甾体类镇痛药的更低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞是否可产生同样的镇痛效果,有待于进一步证实。

综上所述,腹腔镜全子宫切除术后采用低剂量舒芬太尼(1 μg/kg)联合TAP阻滞可以提供有效的镇痛效果,促使患者术后尽早下床活动,同时减少了舒芬太尼引起的恶心、呕吐不良反应,增加患者舒适度,最终缩短术后住院时间,达到促进患者快速康复的目标。

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